Los antecedentes generales de qué es una ficha clínica y la utilización de ella son temas que ya han sido tratados previamente, sin embargo se deben tener algunas consideraciones respecto al ámbito médico-legal que rodea a este documento.
- · El documento puede ser considerada como un documento público/semipúblico estando el derecho al acceso limitado
- · Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes tanto nacionales como internacionales.
- · Es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional, con un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.
- · Es un testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
- Es un instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico-legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran (anamnesis, radiografías, exámenes de laboratorios, etc), reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. Es por esto la importancia de consignar en la historia clínica todo los procedimientos efectuados en el paciente, pues la inexistencia de la prueba escrita en la ficha de un procedimiento será considerada como la no realización de este.
Frente al incumplimiento o la no realización del historial clínico, puede tener las siguientes repercusiones[ii]:
- Mala praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal vigente.
- Defecto de gestión de los servicios clínicos.
- Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración
- Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamos por mala praxis médica.
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