¿Cuál es el rol de la Ficha Clínica en este caso?

Desde el punto de vista de la legislación y ética, se define la historia clínica como un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Esta historia clínica debe recoger los aspectos esenciales de la relación odontólogo-paciente, incluyendo tanto lo que el paciente señale, como lo que el odontólogo deduzca a través de la anamnesis, examen clínico, etc. [1]

Inicialmente el objetivo de la ficha clínica era netamente asistencial, es decir, buscaba conseguir una correcta elaboración del diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente. Actualmente se agrega un rol legal, ya que en supuestos de responsabilidad médica se convierte en un medio imprescindible para evaluar pericialmente la asistencia prestada a un paciente; por lo que adquiere su máxima dimensión jurídica como medio de prueba.

En el caso presentado, la ficha clínica cumple un importante rol al ser un elemento de registro del diagnóstico actual del paciente, del tratamiento realizado y los fundamentos de éste, sobre todo en la situación que se plantea, en que el plan de tratamiento “ideal” pudiera no ser llevado a cabo por la condición económica de la paciente. Si finalmente, y luego de haber explicado las desventajas de no acceder al tratamiento ideal, y de contar con el consentimiento informado de la paciente, la profesional accediera a realizar las exodoncias y un tratamiento alternativo, esta situación deberá quedar detallada y fundamentada en la ficha clínica, con el consentimiento informado firmado por la paciente, adjunto a ésta.

Por otra parte, si la paciente accediera al tratamiento indicado por la Dra. Morales, se menciona que, de no mejorar sus hábitos de higiene y autocuidado, el pronóstico del tratamiento rehabilitador empeora significativamente, por lo que esto también debería quedar registrado en la ficha clínica, como prueba de que la paciente fue instruida acerca de la importancia que tiene mantener una buena higiene oral, en el éxito de su tratamiento.

1. Odontología legal y forense; Vicente Moya P., Bernabé Roldan G., José Antonio Sánchez S.; Ed. Masson; 1994; págs. 75-83